|
DANE DZIECKA
|
|
|
Dane osobowe dziecka:
|
|
Imię dziecka:
|
|
|
Drugie imię dziecka:
|
|
|
Nazwisko:
|
|
|
PESEL:
|
|
|
Data urodzenia:
|
|
|
Miejsce urodzenia:
|
|
|
Liczba rodzeństwa:
|
|
|
Adres zameldowania:
|
|
Ulica, numer domu i numer lokalu:
|
|
|
Kod pocztowy i Miejscowość:
|
|
|
Adres zamieszkania:
|
|
Ulica, numer domu i numer lokalu:
|
|
|
Kod pocztowy i Miejscowość:
|
|
|
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
|
|
|
Matka dziecka:
|
|
Imię matki:
|
|
|
Nazwisko:
|
|
|
PESEL:
|
|
|
Miejsce pracy:
|
|
|
Telefon:
|
|
|
E-mail kontaktowy:
|
|
|
Ojciec dziecka:
|
|
Imię ojca:
|
|
|
Nazwisko:
|
|
|
PESEL:
|
|
|
Miejsce pracy:
|
|
|
Telefon:
|
|
|
E-mail kontaktowy:
|
|
|
Inny opiekun dziecka:
|
|
Osoba upoważniona do odbioru dziecka:
|
|
|
DANE ZDROWOTNE
|
|
|
Choroby i niedyspozycje, na które dziecko często zapada:
|
|
|
Alergie pokarmowe, produkty:
|
|
|
PRZYJĘCIE NA ROK SZKOLNY
|
|
|
Od kiedy dziecko będzie uczęszczało (miesiąc, rok)?
|
|
|
Rodzice zobowiązują się do :
-
podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
-
podawania telefonów kontaktowych, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola,
-
przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
-
regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu w wyznaczonym terminie,
-
powiadomienia dyrektora przedszkola o chorobie zakaźnej dziecka,
-
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
-
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą - pełnoletnią,
-
zgłoszoną dyrektorowi na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie z punktem statutu przedszkola),
-
uczestniczenia w zebraniach rodziców.
|
|
Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz.12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)
|
|
Akceptuje powyższe postanowienia
|
|
|
